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病人名字： 性別：
年紀： 病史號：
確診：
一、糾正治療過程
牙齒畸形是孩童的發育不全,牙齒矯正是要使長在齒槽內的牙挪動到正常的部位,這是一個微生物改造全過程,因而治療過程相對比較長,一般兒童乳牙和替牙期內的牙齒畸形必須大半年至1年上下,新牙期必須1年到3年,疑難問題病人及特殊病例必須更長期,乃至終身維持,防止發作。
二、接納正畸矯正務必留意的問題
1．初戴牙齒矯正器及每一次複查氣囊減震後,牙很有可能發生輕微反映性疼痛或不適感，
一般連續3—
5天之後就可以緩解或消退。
若痛疼3—
5天不降反倒加劇或發生別的狀況，則需立即與醫師建立聯系。
2．戴用固定不動牙齒矯正器的病患要需注意口腔健康。
早、晚及進餐後，複查前務必刷牙漱口，要把門牙上的牙漬及殘存的食物殘留細心刷整潔，不然易導致牙龈發炎、牙周病及蛀齒，危害糾正正常的開展和牙齒健康。
針對不可以非常好維持口腔健康的病人，爲不危害牙齒健康，大家將停止醫治。
3．在固定不動牙齒矯正器的醫治操作過程中，不能吃硬、粘、低溫及超溫的食材，塊狀食材弄小後再吃，防止牙齒矯正器毀壞。
若發覺放環松脫、 弓絲斷裂等狀況而幹擾到口腔科功用時，請立即與醫師聯絡，明確是不是到院解決。
4．糾正流程中一定要依照醫囑按時複查。
一般戴上固定不動牙齒矯正器後每四周上下複查一次。
若不准時複查或長久不複查，矯正牙將喪失醫治操縱，會發生牙挪動出現異常，或醫治無進度等狀況。
針對超出3個月以上無端不來就醫的病人，將視全自動停止醫治，若再要治療則需按新病人程序流程再次備案逐漸。
5．必須頭帽口外唇弓的病人每日務必戴足醫師規定的時間，再取下孔外唇弓時，應先取出彈力圈，再取口外弓，以防導致牙及臉部機構部位的偶然損害。
6．雖然病人與醫師都不願意拔牙齒，但仍有65%上下的牙齒畸形務必根據拔牙齒才可以糾正。
7．病人18歲以前均處在生長發育發育階段，若額骨生長發育型出現異常，醫治結果則無法比較滿意，出現異常生長發育在維持期還可體現爲畸型發作，比較嚴重的生長發育出現異常很有可能必須融合手術去進一步醫治。
一部分正畸矯正必須運用病人的生長發育發展潛力，假如病人不可以遵循醫囑緊密配合，則會缺失醫治機會。
8．現代科學研究發現，牙齒矯正病人的颞颌關節病(TMD)患病率與一般群體的TMD患病率同樣，因而基本正畸矯正既不容易造成也無法阻攔TMD的産生。
假如病人醫治前颞颌關節痛疼、關節響等病症，請向你的主診醫師表明。
9．正畸矯正全過程中也許會産生非醫師能夠操控的差異水平的牙根吸收, 極個別病人會産生牙神經魅力減少，乃至産生牙神經壞死。
三、維持問題
醫治進行後由于個別差異，成長發育和基因遺傳，畸型都是有發作的發展趨勢，醫師將采用一切方式來防止減緩發作，這必須病人相互配合！醫治進行後還必須戴用保持器1-2年上下，極少數病人必須更長期，乃至終身維持，防止發作。
若發生産生發作狀況，只有再次開展矯正並加收花費
四、糾正材料
病人的病史、咬合實體模型、相片、X光片是醫師對病人開展確診、設計方案、操縱醫治過程、觀查發作發展趨勢等的關鍵參考文獻，病人應相互配合醫師制得或搜集以上材料，並繳納有關花費。
材料均由醫院門診儲存應用，病人本人不可隨便帶去，假如病人需將相關材料帶出我院，入伍得允許，而且申請辦理有關辦理手續.
以上內容醫師已向我具體表述，我已徹底了解。
我願擔負醫治很有可能産生的隱患並遵循醫囑，相互配合醫師進行所有醫治並允許付款所需所有花費。
病人簽名： 醫師簽名：
受委托人／監護人簽名：
與病人關聯：
年 月 日：
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