治療髓室底穿和根管側穿的臨床體會

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髓室底穿通不外乎兩個因素：(1)牙體齲壞後沒有得到及時治療，既發尖周炎，反複發作，引起髓室底穿通，就診時被發現髓室底有滲血；(2)在操作時誤穿髓窒底，出現該情況後，一般都建議拔掉患牙。

髓室底穿和根管側穿是牙體科和修複科的醫師都會遇到的意外事故,是由于牙髓治療、病理吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯通，其中有相當大的比例是醫源性的穿孔。一些牙髓治療失敗與意外穿孔有關，它是造成牙髓治療失敗的第二大原因，在患者拔牙時，可能會導致根管側穿或髓室底穿等並發症。所以在治療時一定要防止意外穿孔，一旦發生穿孔，還應做好穿孔後的治療。作者通過研究總結易穿孔的位置、注意事項及相應的治療措施，具體報道如下。

1、醫源性穿孔

擴大或找尋根管口、修複植樁、去齲、根管准備及開髓時常會導致穿孔，而擴大或找尋根管口、去齲及開髓常會導致髓室底穿，修複植樁及根管准備常會引起根管側穿，如果操作失誤和經驗不足在根管形態異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時候則更易發生。筆者統計了多年來臨床59例意外穿孔病例，結果顯示穿孔可能發生于各個牙位，上颌牙較下颌牙更多見。上颌尖牙的發生率最高，其次爲側切牙、中切牙與前磨牙，而磨牙的發病率最低。然而下颌第一磨牙的發病率最高，其次爲第二前磨牙與第一前磨牙，尖牙的發病率最低，牙髓的就醫率與發病率相當。穿孔最多見于頰側和近中根面，其次爲遠中根面與髓室底穿孔，而舌側的穿孔發生率較低。上颌部前牙容易在頰側穿孔，根的近中側穿多發生于前磨牙和磨牙，根管准備時發生醫源性穿孔的概率低于根管釘道的制定與根管的固定，在治療過程中，鈣化根管出現穿孔概率較高，彎曲根管及找尋根管時發生穿孔的概率次之。

2、生理性、病理性與特發性吸收

乳牙替牙期多發生這種吸收。恒牙處多發生根分叉位置及根尖附近的慢性炎症。一般情況下，上颌低于下颌特發性吸收的概率，但還不能確定，這與外傷有相關性。髓室底處地穿孔一般爲病理性吸收。

3、齲壞穿孔與髓室底穿孔

髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起，上颌部地發病率低于下颌部發病率。

若病變部位發生較爲嚴重的炎症反應，炎症可擴散到牙周其他部位，對牙本質、牙骨質或牙槽骨進行吸收，形成牙周袋，喪失牙周支持組織，繼而拔除松動的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎症的程度有關：充填材料的毒性和密閉性；穿孔的大小和部位及與龈溝的關系；機械性創傷程度；有無感染存在。

由于出血和疼痛使得較大的穿孔易于診斷。可以插入根管器械或牙膠尖借助x線診斷根管側穿或不易發現的穿孔。

一旦發生穿孔，就應及時進行填充封閉，穿孔暴露的時間越長，其預後的效果越差。一般情況下穿孔較爲狹小，並且材料的結固和性能因爲出血滲出，環境潮濕，大部分器械不能到達穿孔部位。若穿孔是無底洞型穿孔，穿孔內組織較軟，容易導致充填過多，因此會壓迫牙根處的組織結構，預後較差。

過去多由于無恰當的處理而拔除患牙，目前有較多處理方法，但應視具體的病例而定。

1、無需特殊的處理，只在常規的根管充填中處理側穿。兩種情況適用：近根尖部的穿孔且發生在彎曲根管；由于內吸收造成的小穿孔。可先用Ca（OH）2糊劑充填根管，兩周後再進行常規的根管治療和充填。

2、將穿孔作爲側支根管來充填。首先初步探測穿孔的位置及深度，穿孔下可以進行常規填充，對于穿孔，我們用適當的牙膠尖進行填充，這樣可以減少或避免對牙周組織的損傷。

3、牙半切術與根尖截根術及切除術。對于穿孔修複不全、根尖附近、穿孔位置出現較重的感染或根管難以打通等情況，我們可以采取以上措施。在手術過程中應堅持保守治療的(口腔學習平台)原則，盡量減少手術的切除，減少手術創面。若患者表現爲上颌磨牙處近頰根腭側的側穿與下颌磨牙的近中根遠中側穿，手術中難以將器械植入，所以，對此情況可以采取截根或半切術進行治療，采用逆充填方式進行填充。

4、采用充填修複是治療髓室底穿的有效措施。此種方法無毒性、無致癌性、不會引起過敏反應，有利于牙槽骨和牙骨質的修複，所用材質較爲實惠，花費較少，且性能好的充填材料最爲理想。臨床上多采用在嚴格的隔濕和消毒條件下，用Ca（OH）2糊劑將穿孔嚴密覆蓋，若無症狀，兩周後進行常規的根管治療和充填。若底穿是齲壞引起的，則要徹底的消毒和消炎處理窩洞，之後再修複穿孔。

①炎症：機械創傷程度和修複材料的生物相容性決定穿孔區組織的炎症反應，修複成敗的關鍵就是炎症，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，創傷程度大，炎症反應就重，愈合就不好。穿孔修複時應盡可能減少對穿孔區的刺激，避免超填。

②超填：在填充過程中，應給予適宜的壓力才能完成填充，若穿孔爲無底洞型穿孔，填充進去的材料容易壓迫牙周組織，預後較差。故在充填時不必加過大的壓力，以減少超填的可能。

③封閉性：嚴密的隔絕髓腔和根周組織是減少炎症的先決條件，故在修複穿孔時，材料一定要嚴密地覆蓋于穿孔處。綜上所述，在手術過程鎮南關應盡量減少或避免穿孔的發生。而且一旦發現穿孔應立即給予治療、修複，患牙應盡量保存。