根管充填的難點和誤區

根管系統的複雜性和根管填料方法的局限性影響根管系統的密封性本文將詳細深入闡述不同根管填充方法的優缺點、適應證、技術要點、臨床注意事項、操作過程中容易出現的錯誤和對策，爲臨床應用提供指導和幫助。

新技術的發明和新材料的應用，深刻地改變了根管治療的操作模式和質量，根管治療的技術理念也日新月異。

根管內的細菌量決定了根尖感染的程度。根管治療的原則仍然是完全控制感染，根管治療的理想目標仍然是清除所有細菌，關閉所有根管。然而，隨著對根管複雜性的理解越來越清晰，這一理想目標的實現仍然漫長而具有挑戰性。研究表明，即使采用最先進的技術，仍有近40%的根管區域無法准備，屬于“原始未開發區”。面對這種困難，我們不禁想，這些無法准備的區域能否關閉？藏在裏面的細菌怎麽辦？

因此，作爲根管治療的最後和最重要的步驟，根管填充已成爲解決這一困境的唯一途徑。其目的是密切關閉整個根管系統，包括冠狀動脈和根尖，並將根管中留下的細菌緊密包裹起來，使其像化石一樣存在但無害且無法繁殖。

根管填充強調“三維封閉”的複制根管形態，即止于根尖狹窄部分（apical constriction），保持根管的自然形態，密切關閉根管內的解剖區域，包括冠狀動脈、根尖孔、側根管、根尖分歧和根管內的不規則區域，使根管填充材料成爲一個緊密的整體。側副根管、根管交通支、根尖分歧等的存在是影響根管治療成功的重要因素。因此，根管治療成功的關鍵是能否嚴格完全地封閉根管系統。學者認爲，如果所有的根管空間都能完全關閉，填充物就能將根管中的細菌緊緊包裹起來，使其無法複活和繁殖，效果就像殺死根管系統中的所有細菌一樣。然而，到目前爲止，還沒有一種根管填充方法和材料可以完全關閉根管系統。爲了盡可能密封根管系統，提高根管填充質量和根管治療效果，本文將詳細闡述臨床上最常用的根管填充方法在根管填充過程中的困難誤解和對策。

1.1 複雜的根管解剖形態和准備

大多數根管系統不是簡單的直根管，而是像數千棵樹一樣複雜，各種形式和不同程度的彎曲，複雜的根管交通支，狹窄的峽谷區域，複雜的根尖分歧和側根管，大量的卵圓形、C根管，這些因素導致根管系統不易清洗成型，從而影響根材料的嚴密填充。研究[5]表明，根尖1/3區域的根管形態比其他部位複雜，75%的側枝根管發生在根尖區域，這對根管的清潔成型和密封過程極爲重要。學者[6]研究發現，如果側副根管沒有有效關閉，細菌可能會在幾天或幾周內侵入冠部未關閉的填充根管。目前，任何根管填充方法和材料都難以密封側枝管和複雜的根管系統。

1.2 止血幹燥根管

根管壁必須清潔幹燥，使封閉劑適應根管壁，但根管生理濕狀態、炎症滲出、醫源性出血、治療過程沖洗殘留等，使根管系統處于非幹狀態，液體過多影響根管填充材料聚合，氣鎖效應影響根管系統的三維複制，導致微泄漏增加。根充前用95%乙醇沖洗根管，乙醇揮發帶出根管內多余的水分，有助于根管幹燥。

1.3 根管填料的局限性

100多年來，人們一直在尋找能夠密封根管系統的材料。根管治療之父Grossman提出了10個條件，以確保理想的填充材料具有良好的填充效果。但沒有一種材料能完全滿足這些條件。目前，主要根管填充材料由以下兩類組成：一類是牙膠作爲固體填充材料，二是非固體填充材料的封閉劑，輔助填充材料。兩者各有優缺點，結合可以獲得更好的填充效果。在以牙膠爲主、封閉劑爲輔的根管填充方法中，如何保證根管內盡可能多的牙膠盡可能少的封閉劑是治療上的難點。

根據牙膠的兩個特點：壓力變形和加熱軟化，衍生出兩種主要的填充方法：冷牙膠側壓填充法和熱牙膠垂直壓填充法。

2.1 根管填充方法的要求主要是牙膠

1)盡可能多的牙膠。牙膠作爲固體材料，占填充的主要部分，自1847年以來一直用于根管填充，仍然是填充的主要材料。在根管填充過程中，牙膠的比例、進入不規則區域的面積和進入側枝根管的長度是評價根管填充質量的評價指標。然而，牙膠具有容易收縮的特點，收縮率約爲7%。隨著時間的變化，未軟化的牙膠尖不能附著在牙齒的本質上。由于加熱後的冷卻或有機溶劑的蒸發，軟化的牙膠尖可能會收縮，導致牙膠與根管壁之間留下間隙。這種間隙的存在很容易導致冠部或根尖的微泄漏，從而無法實現緊密封閉。因此，牙膠不能單獨工作，還需要密封劑的配合。密封劑可以彌補牙膠尖與根管壁之間的填充缺陷和適應性的小差異。研究表明，在密封劑的配合下，各種牙膠填充方法的根尖密封性顯著提高。

2)盡可能少的封閉劑。封閉劑在根管填充中起著非常重要的作用，如填充不規則區域、間隙、側根管、進入牙本質小管，提高機械聯鎖和細菌包裹，提高根尖密封；但較厚的根管密封劑較薄的密封劑會産生更多的微泄漏。一方面，原因是密封劑在固化過程中可能會收縮，並可能在潮濕的環境中溶解。如果空間太大，收縮會導致明顯的泄漏，成爲根尖封閉的頭號殺手；另一方面，原因可能是許多封閉劑本身的孔隙率較高，或者當厚度較厚時，封閉劑分解更快，導致微泄漏增加。同時也有研究表明，薄層封閉劑的封閉效果比較厚，所以一般建議封閉劑盡量少。同時，研究表明，薄層封閉劑的封閉效果較厚，因此通常建議盡可能少地使用封閉劑。確保“盡可能多的牙膠，盡可能少的封閉劑” 。

2.2 冷牙膠側壓根管填充

冷牙膠側壓根管填充是利用牙膠壓力下變形的特點，將主牙膠尖插入根管中，通過側壓使牙膠尖變形後插入副牙膠尖，然後將側壓插入副牙膠尖，直到整個根管緊密填充，最終填充效果由大量壓在一起的牙膠尖組成，同時爲封閉劑。

2.2.1 冷牙膠側壓根管填充的優缺點

1）優點：適應證廣泛。該方法因其操控性好、成本低而在世界範圍內得到廣泛應用。同時，它是牙髓教學的基本方法，也是比較其他根管填充方法的常規比較方法。冷牙膠側壓根管填充設備少，操作簡單，根管封閉效果好，能有效控制根充牙膠尖的長度，易于再處理，便于樁核生産。

2)缺點：壓力牙膠變形能力有限，根填充材料與根管形狀適用性差，側根管、副根管、不規則區域不能填充，嚴重彎曲根管、根管吸收、根尖孔開放或損壞不能密封；填充材料與管壁之間存在間隙，不能産生均勻致密的牙膠整體；側壓把握不當，可能導致根垂直折疊；耗時費力。

2.2.2 冷牙膠側壓根管填充需要注意幾個細節

1）主牙膠尖的選擇和要求。主尖尺寸通常選擇與主尖锉尺寸相同的標准錐牙膠尖，具有夾緊感。選擇標准牙膠尖作爲主牙膠尖的原因之一是標准錐會給側壓器足夠的側壓空間，而大錐牙膠尖占據側壓空間。側壓器只能進入根管冠的1/3，中下部根本沒有側壓；另一個原因是標准牙齒膠尖具有較強的壓力變形能力，而非標准牙膠尖由于牙膠含量高，側壓變形能力弱，但加熱後流動性強，適用于熱牙膠根管填充。理想的側壓可使副牙膠尖達到根尖1/3的位置。冷牙膠側壓根管填充更好地體現了“盡可能多的牙膠，盡可能少的封閉劑”的原則。

2)側壓器的型號和要求。側壓器型號與主尖锉相同，距根尖1~2 mm；如果側壓器不能到達根尖區域，主要原因包括主牙膠尖錐度過大、根管形狀和錐度不足、側壓器選擇不當、根管彎曲時側壓器預彎不當等。在根充電前，確保自由進入根管（比工作長度短1~2 mm），並且有足夠的側壓空間。

3)側壓的位置、時間和強度。側壓器靠近主尖插入，距離工作長度1~2 側壓爲mm，時間爲15 s以上，力度1.5 kg。

4)側壓器的進出方式。側壓器順時針緩慢旋轉插入，逆時針旋轉90°~180°後退出側壓器。

5）第一個副牙膠尖的大小和到達部分。第一個副牙膠尖的進入深度應與側壓器的進入深度一致，其型號小于側壓器。如果第一個副牙膠尖不能進入深度，則由于副尖選擇過大或錐度差，側壓器過小或側壓力過小，根管預備錐度不足，主牙膠尖在側壓過程中移位，副尖卷曲變形，根糊開始變硬。

2.3 熱牙膠垂直加壓根管填充

2.3.1 熱牙膠垂直加壓根管填充的優點　

熱牙膠垂直加壓根管填充法采用牙膠加熱軟化後具有良好的流動性，再配合一定的壓力使牙膠進入根管的各個部位。常規冷牙膠側壓根管填充法無法達到的側枝根管或副根管也可密封。熱牙膠技術可以提高牙膠的同質性和表面親和力，形成均勻致密的整體，具有良好的空間穩定。

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